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頭痛
1次性(40%)→2次性を除外した後で考える
2次性(50%,15%重大)→VINDICATE+P（理想）、特にVINの血管、感染、腫瘍
まずはSNOOP。Systemic disability(全身状態不良、全身性疾患)、Neurologic(神経学的異常)、Older(40歳以上で新規発症)、Onset sudden(突然発症)、Pattern change(いつもと違う)→一つでもあればCT
問診：OPQRSTA(onset,position,quality/quantity,radiation放散痛,situation,time,随伴症状)
① SAH(くも膜下出血)：問診と神経学的所見
だいたいはsnoopでCT撮影。問題はCTで陰性だった場合。少出血、長時間経過、力量不足→病歴(突然、最悪)で疑わしい→頭部MRI,腰椎穿刺。→脳外科コンサルト

② 髄膜炎：増悪する頭痛。発熱+頭痛、急性～亜急性、半数が呼吸器症状、四肢を中心とした紅斑を併発、頭部、耳、皮膚も
細菌性髄膜炎の3?(意識障害、発熱、項部硬直)1つもなければ否定的
症状軽度で微妙な時：慢性、ステロイド、免疫抑制薬、真菌・結核性
・経路：＜ペット、動物、旅行に食事＞、免疫抑制状態にあるか
　・(髄膜への)経路
・菌血症：肺炎(肺炎球菌、クレブシエラ他)、尿路感染(E.coli)、心内膜炎(黄ブ菌)
　　　・中枢神経付近からの進展：副鼻腔炎、中耳炎(肺炎球菌、インフルエンザ菌)
　　　・外部との交通：外傷、手術（黄ブ菌他）
　・診察：除外にjolt accentuation, 確定にBrudzinski neck sign, Kernig
　　　他：耳介、外耳道の水疱→ヘルペス脳炎、皮疹、関節炎他→自己免疫疾患
意識障害：だいたいヘルペス性、細菌性でも髄膜炎が脳実質に波及した場合はある。
※除外も確定も正直難しい。最終的には腰椎穿刺が必要。疑ったときにはやる。
　具体的には「増悪する今までにない頭痛でピークを迎えていない」時？
・対応：ABC→酸素、ルート、モニター→血培2セット、
　　(CT→)腰椎穿刺→抗菌薬（CTは時間かかるから後回し）
抗菌薬(7日～起因菌次第)：CTRX(2g2回)+VCM(15mg/kg 8時間毎、TDM)
+デキサメタゾン10mg(0.15mg/kg)6時間毎を抗菌薬投与前から1週間

※起因菌にリステリアを疑う時(妊婦、高齢者、新生児、HIV)はVCM(アンピシリンで可)がとても大事

CT要件＜免疫抑制状態、意識障害、神経巣症状、けいれん、乳糖浮腫、対抗反射異常、眼球運動異常、徐脈、呼吸不整、鎮静、筋弛緩＞あればCTで異常が見つかりがち。
・CTで脳圧亢進や脳ヘルニアは判断できないということは大事。
・腰椎穿刺禁忌→刺入部の感染症、抗凝固薬(凝固異常)、頭蓋内圧亢進：＜頭痛(特に早朝時)、嘔吐、うっ血乳頭＞Cushing現象(血圧上昇、徐脈)、Cheyne stokes呼吸、固定した眼球偏位
※頭部MRAは脳動脈解離、血管壁(壁内血腫)の評価。脳血管造影したくない時
髄液検査項目：①髄液初圧，②細胞数と分画，③髄液糖/ 血糖比，④髄液蛋白量，⑤グラム染色・検鏡，⑥髄液細菌培養

③　緑内障発作→眼科コンサルト→ピロカルピン(サンピロ：縮瞳点眼)、高浸透圧利尿薬(マンニトール、グリセオール)、炭酸脱水酵素阻害(ダイアモックス)
④　側頭動脈炎→オメプラゾール(胃潰瘍防止)+プレドニン1mg/kg(量多い)→専門医へ
⑤　椎骨動脈解離・内頚動脈解離(若年者脳梗塞、MRA)→脳外科コンサルト
⑥　脳膿瘍(免疫不全者、先天性心疾患、感染性心内膜炎)→入院→各種培養、抗酸菌、真菌、ノカルジア含む、禁(腰椎穿刺)→CTRX+メトロニダゾール(アネメトロ、フラジール)、だめならメロペン
⑦　頭部外傷
➇　急性副鼻腔炎(眉上部、頬部圧痛、副鼻腔xpいる？)→10日以上持続、39℃以上なら抗菌薬(オーグメンチン)。普通は消炎鎮痛薬(アスピリン喘息怖いからカロナールとか？)
⑨　1次性頭痛＜緊張型、片頭痛、群発頭痛＞→軽度ならロキソニン(60), 重度ならイミグラン(トリプタン製剤50mg), 群発性なら高濃度酸素とイミグラン(50)
⑩　他、脳腫瘍、下垂体卒中、高血圧性脳症、脳静脈洞血栓症、可逆性脳血管攣縮症候群、可逆性後頭葉白質脳症、薬物乱用性頭痛、特発性頭蓋内圧亢進症
・帯状疱疹→バラシクロビル(バルトレックス)1g3回7日間

・実際
Systemic disability(全身状態不良、全身性疾患)
Neurologic(神経学的異常)→眼球運動障害(海綿静脈洞血栓症、下垂体卒中、SAH)、両耳側半盲(下垂体卒中)
Older(40歳以上で新規発症)
Onset sudden(突然発症)
Pattern change(いつもと違う)

注意する所見
Cushing現象(血圧↑、脈拍↓)：腰椎穿刺ができなくなる。脳腫瘍、脳脊髄炎、頭部外傷、頭蓋内圧亢進
瞳孔異常：散瞳(SAH、緑内障、下垂体卒中)
結膜充血：ウイルス性、群発頭痛、緑内障
眉上部、頬部圧痛：副鼻腔炎
頸椎可動域制限：脊椎炎、CDS
皮疹、関節炎：SLE
耳介後部の発赤・腫脹：帯状疱疹、髄膜炎
※NSAIDsの勉強も
ついでにPOUND：P)拍動性、O)4～72時間持続、U)片側性、N)嘔気えを伴う、D)日常生活に支障をきたす：3つで陽性：片頭痛、イミグラン
ミオナール：鎮痙剤、緊張型に
テグレトール：カルバマゼピン、三叉神経痛に