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頸部・背部・腰部痛
まずはred flag確認してやばい疾患を除去。血管、細菌、脊髄圧迫。３つに共通
☆高齢発症、高熱→感染、安静時痛→急性腰痛症でない別の疾患、重度の外傷の先行→椎骨骨折、悪性腫瘍の既往→骨転移、薬剤・アルコールの乱用→膵炎、体重減少→腫瘍、感染症、筋脱力→神経圧迫、膀胱直腸障害→すぐ対応

流れとしては、外傷、神経、炎症、腫瘍、の順で残りの骨、筋肉を鑑別
外傷→あり→椎骨骨折の確認
↓なし
上下肢への放散痛→あり→神経根症状→あり→MRIで圧迫性病変検索
↓なし　　　　　　　　　　　　　　→なし→神経叢の障害＜悪性腫瘍、末梢神経障害
朝のこわばり
運動で改善→あり→炎症性関節炎(RA、脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛症)
炎症反応高値
↓なし
棘突起の圧痛→あり→骨由来→体重減少、安静時痛、担癌→あり→腫瘍
↓なし　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→なし→脆弱骨折
筋肉・靭帯由来、
脊椎症、
繊維筋痛症

・頸部→だいたい筋肉・靭帯由来の痛み、だいたい安静で軽快。他のやばいやつを除外
くしゃみやいきみで増悪→頸椎椎間板ヘルニア
鑑別：
・リウマチ性多発筋痛症(PMR)：50歳以上、両肩、朝のこわばり、全身倦怠感、体重減少
・脊椎関節炎(強直性脊椎炎SpA)：若年(50歳以下)
・結晶誘発性関節炎(crowned-dens syndrome)：高齢者、微熱、間欠的な頸部痛発作
・繊維筋痛症：全身倦怠感、不眠、抑うつ、頭痛、過敏性大腸症候群など

放散痛：筋節に一致した分布をとる
しびれ：デルマトームに沿った分布。神経根障害あっても画像で神経圧迫は認めないこともある
圧痕性病変：脊椎症、椎間板ヘルニア、悪性腫瘍、膿瘍、脊柱管狭窄症
非圧迫性病変：悪性リンパ腫、帯状疱疹ウイルス、HIV、サルコイドーシス、血管炎

基本は所見で障害部位のレベルの当たりをつけて、画像でそれの確認（X線では斜位を加えることで、椎間孔狭小化の有無が確認できる）
治療：メカニカルな病態ならNSAIDsとかの保存療法→整形外科領域の治療とか

・腰背部痛：基本の進め方は頸部と同じだけど、これに腹腔内臓器病変が加わる。
実際は98%が整形外科的で、70%以上が特発性、他は辷りや狭窄症、ヘルニアなど
残りの2%の中にヤバいヤツがてんこ盛り。それらをまず問診で除外してから整形に
除外したいのはVINDICATEのVIN
Vascular(血管系)：動脈の解離、破裂、腎脾の梗塞・出血、脊髄硬膜の血腫、副腎出血も
Infection(感染)：腎盂腎炎、腎膿瘍、(化膿性)脊椎炎・椎間関節炎・仙腸関節炎、腸腰筋膿瘍、硬膜下膿瘍、帯状疱疹、骨盤内炎症症候群(PID)
Inflammation(炎症)：膵炎、十二指腸潰瘍
Neoplasm(腫瘍)：脊髄腫瘍、脊椎腫瘍(転移性)、多発性骨髄腫、膵・腎・直腸癌

これらを示唆する問診事項
＜20歳未満→強直性脊椎炎、感染＞、＜6週以上持続、安静臥床で改善しない、鎮痛薬で改善なし→急性腰痛症以外＞、＜誘因なく突然発症→尿管結石、大動脈解離・破裂、腎梗塞など＞、＜発熱、悪寒、盗汗→感染症＞、＜体重減少→腫瘍、感染症＞、＜増悪する下肢運動・感覚障害→腰椎椎間板ヘルニア、硬膜外腫瘍・膿瘍・血腫＞、＜夜間に増悪・運動で軽快→脊椎関節炎＞、＜前屈で軽快、後屈で増悪、大酒家、急激な糖尿病の発症や悪化→膵炎、膵癌＞、＜心房細動→腎梗塞、脾梗塞＞、抗凝固薬・抗血小板薬→腎出血、副腎出血、急性硬膜外血腫＞、＜炎症性腸疾患、乾癬、最近1ヶ月の尿道炎や子宮頸管炎、急性下痢→脊椎関節炎＞

基本的には問診と所見で内科的疾患を除外して、整形的疾患を詳しく検索する。
☆除外のため
①腹部大動脈瘤＜半分くらいは誤診されるので注意が必要：診断困難＞
多くは無症状だけど、巨大瘤だと腸管圧迫症状(下痢、嘔気、便秘)、尿管圧迫症状(頻尿、排尿困難)、大腿神経圧迫症状(大腿前面～膝関節の痺れ)、血栓で閉塞すると下肢血管閉塞症状(間欠性跛行、下肢虚血症状)
※瘤が破裂したら→突発性の激しい体幹部痛(腹部、腰部、側腹部)、低血圧、拍動性腫瘤
でも3つが揃うのは半分もない。あと、血尿を認めることもあるので尿管結石と間違われやすい。また破裂しても周囲の組織にカバーされて慢性破裂状態で安定することもある。
間違いやすいパターン
・背部痛と陰嚢、鼠径部への放散痛から尿管結石と誤診→55歳以上初発の尿路結石疑いならば、腹部エコーでAAAも確認する。
・心窩部痛と低血圧から心筋梗塞と誤診→背部痛、放散痛を確認する。
・右下腹部痛、心窩部痛と吐下血、消化管出血から消化管穿孔、憩室炎と誤診
※造影CTと心外コンサルト
とりあえず、降圧(内服ならACE-I、緊急でivがいるならジルチアゼム150mg/3V+NS50mlを1μg/kg/mim→1ml/hrとかニカルジピンとか)、脈拍数コントロール(β遮断薬)、鎮痛

②脊髄硬膜外血腫
神経根痛に由来する突発的な背部痛で出現→数時間～数日経過して(進行する)痺れや脱力が出現する。
↑脊髄の最外側部は下肢からの感覚神経(外側脊髄視床路)や運動神経(錐体路)があるので、脊髄が外から圧迫されると、下肢から上行するしびれや脱力を呈しがち。
また錐体路をガッツリ圧迫したら片麻痺になることもある。脳梗塞と誤診して抗血小板薬を開始したらヤバい。後頭部痛を伴ってたり、顔面を含まない麻痺だったりした時には注意する。検査はMRIのT1強調で矢状断、脊柱管内側に高吸収域を認める。
※回復のゴールデンタイムは48時間以内。

③尿路結石？(超コモン)、腎梗塞？(比較的稀)
・尿路結石：強弱のある疝痛+肉眼的血尿、脱水→夏・早朝4時台が発症ピーク
検査では腹部エコーやるといいけど、中高年での初発の尿路結石っぽい発作あったら、ヘリカルCT撮影した方が良さそう→1/3くらいで他の疾患を検出して、1/6は重篤やった
・エコーで腎盂尿管移行部、膀胱尿管移行部は見れるように勉強。
治療：NSAIDs(ボルタレン座薬25or50mg)→ダメならソセゴン15mg iv→それでもダメなら尿管ステントや砕石治療。芍薬甘草湯(鎮静、鎮痙、鎮痛)、猪令湯(利水)もよさそう
※水2L/日、肉塩控えめ、Caは良い。敗血症、AKI、疼痛管理不良なら泌尿器科コンサル

・腎梗塞：(一定の)側腹部痛、叩打痛とLDH(単独)高値と蛋白尿の3徵候。
エコーで腎実質のエコー輝度の上昇した領域を認めたり。造影CTで確定診断。
→治療はヘパリンivや降圧(ACE-I,ARB阻害)だけど、おとなしくコンサル

・腎盂腎炎：側腹部痛などは腎梗塞、尿路結石とかでも認める。発熱があると注意
尿・血倍。ほとんど9割以上が大腸菌。普通の膀胱炎とかと違うのは黄ブ菌感染からの菌血症→敗血症がだいぶ怖いこと。尿路感染が敗血症の原因1位なので大事。
検査はエコーだけど検出率は微妙。単純CTで腎周囲脂肪織濃度上昇、造影CTで腎実質の濃度異常。
入院ならCTRX。治療効果判定は尿培養で。重症感強いならゲンタマイシン(5mg/kg)やアミカシン(15mg/kg)を追加。使い方は調べる。

経口でいけそうなら、シプロキサン、レボフロ(10日)、ST合剤(14日)

妊婦にはオグサワ(オグ1,サワ2。オグさわさわ。を1日2回)

覚えるのが面倒なら3T3xずつでも。

※ST合剤に関して。耐性化、催奇形性や妊娠末期の核黄疸などめんどくさい。優秀っぽいけど、トラブルを避けるために控える？男・高齢者なら全然使えそう。

尿路感染は耐性化に加えて、自然軽快、単発性、再発性、性別、複雑性、カテ関連、敗血症、さらには無症候、予防(妊婦)など色々な要素がこんがらがって糞面倒くさい。

結果、CTRXやシプロキサンの乱用→耐性化みたいになる。

どうせ思考放棄するなら大腸菌→セファゾリンの方がまだマシな気がする。黄ブ菌にも効くし。

ちなみに、たまに腸球菌が検出されるけど、病原性はそんな強くないので慌てなくてよい。毒素も出さない。ただし、菌血症→感染性心内膜炎になると面倒なのできっちり叩く。治療はペニシリンかアンピシリンかバンコマイシン。髄膜炎・心内膜炎がありそうなら、殺菌的にアミノグリコシド(ゲンタ・ストレプ)を併用。

腸球菌は病原性はそんなにないけど、堅い(アミノグリコシド通りにくい)し、耐性化しまくってるし(ペニ、アミノ、バンコ)、ST合剤も効かない(効くのはin vivoだけ、生体内では葉酸を放出する。デコイ？)から地味に嫌な奴。心臓にも腎臓にもベタベタ引っ付く粘着質な感じのヤツ。

・腸腰筋膿瘍：腸腰筋＝大腰筋+小腰筋+腸骨筋。血流豊富で、隣接する周囲組織からの炎症の波及で膿瘍形成。症状は色々あるけど、特異的なものあるわけではない。
腸腰筋が伸展してると痛いので、ストレッチャーが股関節を屈曲した状態で搬送されがち。だから、所見としてはPsoas sign とObturator signが有用。
原因不明の発熱+腰痛・側腹部痛・腹痛で疑って単純CT(発症6日以前だと検出率微妙)
一次膿瘍だと多くは黄ブ菌の単一感染(稀に大腸菌)、二次感染だと過半数が複数感染(ほとんど腸内細菌)→いずれにしても治療はドレナージと抗菌薬治療
化膿性脊椎椎間板炎とかも合併しがち？

・化膿性脊椎炎・椎間板炎：安静時にも継続する疼痛、脊椎叩打痛、夜間に増悪など
多くは皮膚から(黄ブ菌、DM患者ならGNR,嫌気性菌も)、他に菌血症(感染性心内膜炎)、尿路感染の3ルート
※神経根に炎症が波及したら放散痛も出てくる。
検査はとりあえずCRPと赤沈。画像検査はX線では最短2週間後に椎間板狭小化を認めるくらい。MRIでも発症早期だとよくわからない→診断つかなければ2週間後に再撮影。
腰椎罹患なら化膿性ぽい、胸椎疾患なら結核性ぽい
なんにしても血倍とってエンピリカルに治療。黄ブ菌、嫌気性菌、緑膿菌カバー→VCM+CTRX

・脊椎腫瘍＜転移性：特に前立腺癌、乳癌、腎癌、甲状腺癌、肺癌、悪性リンパ腫＞
注目：50歳以上、6週間以上持続、誘因のない腰痛、安静時痛、夜間痛→脊椎叩打痛
X線）椎体の破壊や圧潰、椎弓根辺縁の陰影の不明瞭化or消失。→MRIへ
骨硬化性変化：前立腺癌、胃癌、乳癌(混合型)、肺癌 (混合型)
溶骨性変化：その他、高Ca血症をきたすこともある。
※高齢者の誘因のない圧迫骨折を見たときには特に疑う。他に多発性骨髄腫による圧迫骨折も疑う（造血能、血中・尿中Mタンパク→コンサルト）

・膵癌＜初発症状のないやつが15％くらいあるので注意＞
危険因子：家族歴、糖尿病、肥満、慢性膵炎、喫煙など
危険因子があって、他に説明のつかない腹痛、腰背部痛、黄疸、下痢、体重減少あったら膵癌を疑って精査へ。
→マーカー：CA19-9, Dupan-2, Span-1, CEA, CA50など。あと腹部CT（単純+造影）
→コンサル

これら内科的疾患をある程度除外してから整形的な診察へ
※実際はそんなに詳しく調べずに、red flagの確認と内科疾患を示唆する問診事項でざっくり除外する程度。質問用紙に○×で書いてもらうのもいいかも。