AO法 - osamu19880330のブログ

AO法：固定大事、でも血流、軟部組織などの生物学的特性はもっと大事。骨は生き物。
・安定
・プレート
・骨折の分類：3x3で分類、ABCは基本一緒だけど、上腕・大腿骨近位・果部は例外
①どの骨
②骨折の部位(骨幹部、骨端部など)
③型：長管骨：1.近位部、2.骨幹部、3.遠位部 x A.関節外、B.部分関節内、C.関節内
③a：骨片同士の接触(あれば楔状、なければ複雑)
④群：A：螺旋、斜、横。B：螺旋、屈曲、多骨片。C：螺旋、分節、不規則
⑤予後と治療法関連で大事なこと

・創の分類
・軟部組織損傷：特にコンパートメント症候群の診断、評価
・解放骨折
・損傷：AOの分類で？IC、IO？
・骨折の特徴：
患者側の要因：DM、肝腎疾患、内服薬、全身状態、精神、職業
☆軟部組織：皮膚、皮下脂肪、筋腱、神経、血管→損傷の評価・機序の把握は超大事
骨折自体：多発外傷。閉鎖性、脱臼他

骨幹部骨折：長さと軸と回旋の整復が大事。骨片はあと
診察：転位があれば視診のみで大丈夫。触診は骨折が明らかでない場合のみ。関節可動域なんてもってのほか。診察で重要なことは動脈や神経の損傷の有無の検索。つまり、末梢動脈の触知＜他に毛細血管再充満、色調、皮膚温、ABI、モニタードプラー＞と知覚＜神経学的検査も可能なら＞の確認。

ダメージコントロール整形外科：多発外傷→大腿骨骨幹部も骨折→初期で創外固定

CPM(Continuous Passive Motion)関節内骨折では
→関節拘縮の予防、関節軟骨の全層の欠損の修復もできる。
逆に長期間の外固定では関節拘縮と関節軟骨の変性が起こる。
→栄養供給の不足と破壊的なパンヌスの形成と考えられる。
→適度な運動で変形性関節症は予防できる？
☆関節内骨折では整復と強固な固定と早期ROM(関節可動域訓練)(CPMでも)が大事。
関節軟骨は栄養が関節液から。で、ROMによってさらに誘導されて、線維軟骨として修復される。

関節内骨折の治療時期
理想は損傷直後：血腫もすぐに除去できて、整復と固定で止血も可。腫脹も改善期待
実際は、関節周囲の軟部組織に腫脹や擦過傷やデグロービングなどの外傷が認められた場合は受傷数日間は観血的な手術は禁忌←ここ大事！
→特に複雑な骨折は数日間は創外固定や牽引。＜手術予定部位の皮膚に皮膚溝や皺が戻ってきたら手術しても安全＞

時期的なあれこれ
多発外傷では受賞後2，3日は待機手術は禁忌。5-10日は一番良い。その後免疫反応が起きるのでしばらく禁忌。2期的な手術が可能になるのは3週頃。
※開放性関節内骨折の場合は例外。デブリ、洗浄、再建、主要関節内骨片を固定して閉創。創外固定器で関節橋固定。軟骨のついた骨片は温存

バラけた微小骨片は全部をきっちり内固定した場合には安定性は改善するけど、骨片の血行が途絶して、生物学的特性は偽性になる。ほどほどに
靭帯の評価も忘れずにする。

術前計画：骨折型、固定手技、侵入経路
計画を立てることに失敗するということは、失敗への道を計画しているということ。

健側のxpは裏返して鏡像をテンプレートとして使用し、その上で骨折を整復する。倍率に注意

作図。3段階
①健側を鏡面像で書く
②骨折側はバラけた状態にさせてかく
③健側のモデルに骨折側の骨片を重ねて、骨折線を書き入れて、修復のイメージにする

方針
絶対的安静か相対的安静か。進入路。固定手技。軟部組織の侵襲を最低限に抑えるための進入路と固定手技の組み合わせ。
スクリューを入れる順番も書き入れると有用。

記載は必要物品→準備→整復→仮固定→最終固定→創閉鎖と後療法
思考は最終固定→仮固定→侵入経路→創閉鎖→リハビリみたいな感じ
まずは最終固定法から考える。

整復：biabilityはstabilityよりも重要
キシロカインでの鎮痛も
チャイニーズフィンガーってやつは便利かも

手術
血行：皮膚の血行は軟部組織からくる。→ハイリスク部位での切開は垂直に切り込む
皮膚を鉗子で把持することは避ける。必要なら、鉗子の歯にかけて、縁を持ち上げる。

創閉鎖：微小循環超大事。電メスほどほどに(回数数えたい)。ピンセットの使用は最小限。下腿と前腕の筋膜の閉鎖は基本しない(コンパートメント症候群)
Allgower-Donati縫合はいいかも。深く入れて対側にやって、真皮の浅いところに持って行ってまた元の所に出す。血行が乏しそうなところに。

骨癒合の考え方
間接的骨癒合≒相対的安定性(仮骨形成による)炎症、修復、再造形で形成される。
直接的骨癒合≒絶対的安定性(骨同士の直接的な癒合)、時間かかる。元の骨。

絶対的安定＜ロッキングスクリューの働き、整復と圧着＞関節内骨折、単骨片、前腕に
ラグスクリュー：従来型。普通のネジ。締め付けて、垂直・軸の両方向にコンプレッションかける。プレートが骨を圧迫する。
ロッキングスクリュー：軸方向の力は僅か。垂直方向にコンプレッション。プレートは浮いている。スクリューとプレートをロックするという意味。
コンプレッションはそんなにMaxでやらなくてよい。生体内でのゆるみがあるとすれば、ネジ山と骨との間の微細な動きが原因らしい(p164)。過度の力が加わるとスクリューと骨との間の界面を破壊して全体の安定性が低下しかねない。

☆スクリューだけでなく、プレートも大事
Protection Plate：ラグスクリュー(だけ)を一方向から挿入して圧着。これだけでは回転してからズレが生じる→プレートをロッキングスクリューで固定(保護するだけ)
Compression Plate：圧着したいとこだけラグスクリュー、他の部分でロッキング使用。やりやすそう。

ダイナミックコンプレッション：ネジ穴の入り口が右下に傾いており、ネジを挿入していくと、ネジは右に、プレートは左にずれる。プレートが左に移動することによって、右側にある折れた骨(あらかじめねじ止めしてある)を左に引き寄せることができる。25度くらいの傾きも許容できるので、斜骨折にも使える。p170参照
基本的には横骨折に使用するものと考えるてよい？
ロックスクリューの後にラグスクリュー(従来型)は入れられない。はじめにラグ、ロックは後から。骨質が不良な場合は２つを併用するため。

設置前にプレートを曲げるのは→圧迫、張力を強めるにつれ、プレートが少し延びていい感じに戻ってくれる。

プレートの設置で：テンションバンドの観点。骨折した骨は偏心性に荷重されていること。プレートは伸長(凸)側。張力に耐えられる。対側皮質骨が圧迫に耐えれられる。　p181
Osnowのvol.3の膝のテンションバンドのところ。

相対的安定＜複雑骨折、多骨片＞
実際、多骨片である方が、骨癒合には有利。中間骨片がいい具合に緩衝材になって、極端な歪みにならないためらしい。
適応は関節外骨折と多骨片骨折
ここで使用するのが架橋プレート(他に随内釘、創外固定、牽引、ギプス)
☆架橋プレート：プレート当てて、一部(垂直に)ラグスクリューでちょこっと圧着させる。他にロッキングスクリューでプレート固定。イメージとしては創外固定に近いかも。

髄内釘：
回旋の評価：大腿骨。膝蓋正面にして、小転子を確認。内旋なら大。外旋なら小。健側陰影と比較する。

リガメントタキシス：骨折→筋肉、骨膜付着部を調節しつつ牽引するとその骨片は望ましい方向に整ってくる。牽引されると筋肉は骨幹部に水平力学的な圧を加え、骨片は本来の場所に収縮されやすくなる。その牽引力を伝達するのは関節包組織、靭帯、腱、筋付着部。

間接的整復法と架橋プレートの組み合わせ。多骨片骨折で有用。

創外固定：血行障害少ない、軟部組織障害少ない、装着早い、感染怖い時に使いたい
開放骨折：有用。皮下骨折：重度の多発外傷か挫滅かデグロービングか
超大事。骨幹部骨折も関節内骨折も。
でも関節内に突っ込んだり動脈・神経障害きたしたらシャレにならないので解剖大事に

管理：安定してたら長期の設置も可能。基本患者自分で管理可能。石鹸と水で洗って消毒薬を使用する。シャワーも可能。最初から部分荷重も可能。
※皮膚の被膜が不良だったり、軟部組織に問題があったりすると感染リスク高いので注意

皮切の小ささよりも血行の確保が大事。

骨折治療における問題点：
多発外傷：DCS適応する条件→生理学的条件(SIRS、アシ、凝固異常)か、重度・複雑・絡み合いって状況。多発外傷の1/3でDCS適応。
→骨折の修復は受傷後5-10日後。2次再建は3週目。
第一の目的は救命
蘇生・手術・タイミング p250

髄内釘：それ自体が肺塞栓症のリスク因子。髄腔内圧上昇し、塞栓子となる骨髄線分、フィブリン塊、デブリ(組織片)が肺循環へ流入。+塞栓は凝固反応も惹起。
意外に若者の方がハイリスク。

開放骨折：脛骨(20%)、大腿骨(10%)、橈尺骨(10%)、上腕骨(5%)くらいみたい？
初期評価、デブリ、安定化、再建、リハ
分類：Gustilo分類(1cm以下、1cm以上、軟部組織損傷で被覆可能・不可能、血管損傷)
初期評価；救命後→確認すべきは、
受傷の背景・機序、
四肢の血管の状態：末梢の脈の触知、再充満、色、温度、出血・ABIは遅い・微妙
皮膚の創の大きさ：写真。足はちょっと持ち上げる。ガーゼを開く時間は短く
筋肉の挫滅・欠損：とれるものは(無菌操作で)とる。
骨膜の剥離・壊死：オペ室
骨折のパターン、程度：オペ室
汚染：可能な限り確認
コンパートメント症候群：確認

抗菌薬はセファゾリン。GNRと混合感染疑って、3世代使うのは微妙。アミノグリコシドを染み込ませた骨セメント(PMMA)ビーズは良好そう。

開放骨折のGustiloとAnderson分類(ちょっと細かく)
Ⅰ：1cm未満の清潔な皮膚創。単純な骨折型
Ⅱ：1cm以上の皮膚創で軟部組織の損傷は広範囲でない。皮弁、剥離なし。単純な骨折
Ⅲ：上記より悪いもの全部

開放創は最初は開放(とりあえず)。閉鎖陰圧吸引システム(VACS)やこまめのデブリ。
初回手術の目的①救命と患肢温存、②創のデブリ、③外傷の最終的評価、④骨折の安定化
※最終的評価：手術室で麻酔下に行う。そこでは「外科用手洗」と同様、つまり、石鹸と生食で徹底的に洗浄し、すべての汚れ、異物、汚染を除去する。そのあとは普通の手術。
損傷領域に関して。皮膚創に対して、真の創(軟部組織の損傷)は広範囲になりがち。外傷創を外科的に延長する場合が多い。
デブリに関して。皮膚の創縁、皮下組織、筋膜、筋肉を必要に応じて順番にデブリ。正常の判断は血流の有無とか。
typeⅢa,Ⅲbは区別がつきにくいので、1，2日開けてから2，3回目のデブリしたりする。
創のケアの終了後↓
typeⅠは普通に固定可能。それより重症の転位があるものに関しては、一時固定か最終固定かについては、不定。症例に応じてプレート、髄内釘、創外固定を選択。
やばいときには創外固定。

創は基本的に開放として、嫌気性菌が増殖しないようにする。頻回のデブリも可能。
創の繰り延べ閉鎖は通常2-7日に施行する。それまでは閉鎖吸引システムとか。
7日以上開放していると感染リスクが無視できなくなるので、まずは遷延一時創閉鎖(緊張をかけないように)。損傷によっては局所皮弁、遊離組織移植、筋肉皮弁使用を検討。
術後は早期離床。

手術の優先度
・最優先は救命。保存的処置に反応なければ即座に救命手術。
・反応が微妙(低体温、凝固異常、アシドーシス。重度な複雑・合併損傷)→ダメージ・コントロール手術(DCS)→灌流、パッキング、長管骨や骨盤輪の創外固定、創の一時閉鎖。
※多発外傷の患者の1/3がDCSの適応となる。
・治療反応良好で二期的評価も良好ならEarly total care(ETC)
※初日は救命手術、DCS、ETCどれか。2-3日は過剰炎症期でsecond lookのみ。5-10日は落ち着いてきて好機の窓の時期、ここで最終的手術。そのあとの12-21日は免疫抑制状態に入って手術は禁。3週以降は回復するので、ここで二期的再建術を施行する。

手術選択
・髄内釘は安定性に優れるが、肺塞栓症のリスクはつきまとう。合併損傷では特に
・創外固定は内因性的には害が少ない。

患肢温存か切断か
MESSスコア(エネルギーの大小、血圧、虚血、年齢で分類)
6点以下ならくっつきやすい、7点以上はくっつきにくい。切除検討。参考程度に

☆軟部組織損傷こそが患肢の運命を左右する重要な因子。皮膚・筋肉への血行。
被覆組織；皮膚、皮下組織、深部筋膜。
①欠損のある組織は何か。②どの深部組織が露出したか、を評価する。

組織
・皮下組織：脂肪組織で構成。血流は乏しい。損傷では肉芽の形成は乏しく、痂皮化。
→脂肪の層は切除して、血流に富んだ筋膜か筋肉に分層皮弁を直接あてた方が良さげ。

・筋膜：筋膜の浅層は繊細な結合織によって良好な血流があり、活発に肉芽組織を形成。
→剪断応力によるデグロービング損傷では、薄い筋膜層とその血流が破壊されており、肉芽の形成も植皮の生着も不可能で、切除するしかなくなる。

・筋肉：外傷がなければ血流が豊富で、肉芽組織によって植皮に最適の母床を提供する。

・腱：血流の豊かな腱鞘に包まれており、植皮の良好な母床となり、肉芽形成も良好。
→線維性の肉芽組織や植皮に癒着した組織は腱の動きを阻害→腱は通常組織弁で被覆。
※ちなみに筋膜皮弁はその深層が腱の滑走面を提供する点では筋弁より優れている。

・神経：露出した神経は血流阻害されているので、速やかに組織弁で被覆する。
・血管束は血流豊富で肉芽形成は盛んなので、長期の露出も可能。だけど、血管断裂のリスクなどを考慮すべき。血管損傷を静脈移植で修復した場合は組織弁で被覆するべき。
・関節が露出した場合も感染予防にすぐに被覆すべき。

軟部組織の被覆に使うのは筋膜皮弁がおすすめ。柔軟で関節の可動性も良好。血流も豊富で肉芽組織の形成も良好。ただし、骨折がある場合は別。骨折があると、肉芽組織は炎症・汚染→髄腔内感染につながる。そのため開放創は速やかに被覆すべき。
髄腔内が露出していない限りは骨膜が剥離していても感染リスクは少ない。待てる。
髄腔が露出しているかが非常に重要。

まとめ。大事なのは①受傷機序とエネルギー量、②欠損部の大きさ、③周囲の組織の性状と活性、④汚染の程度、⑤露出した構造の性状、⑥欠損部の自然治癒の見込み

ちなみに、軟部組織損傷の分類はどれも微妙なので気にしない。各々の特徴的だから？

・温存か切断か
軟部組織の挫滅が激しい→救命のための切断もある。
上肢：基本温存。
下肢：適合の良い下腿義肢は成績良好。ここは悩む。
どっちにしても救命の時以外は緊急での切断はしないものと考える。
評価で特に大事なのは後脛骨神経(足底の間隔)の脱落と筋肉組織の損傷。目安が本当に出てこない中で、この2つは初期治療と機能温存に相関でている。
・開放骨折の治療として、
創の被覆と骨折の固定が一期的に行えるなら、髄内釘と即時閉鎖。
感染、デブリ微妙などの場合は、一時的に創外固定。
☆創外固定の注意点
緊急固定術は簡単で速いこと。ピンとフレームが軟部組織への進入の妨げになってはいけない。下腿では後方からの弁の移動を妨げないように内側と外側には何も置かない。ピンは損傷部位からは距離を置く。頻回のデブリと洗浄ができるようにフレームをすぐにゆるめることができるようにしておく。

・デブリ：血行のない組織を切除。まだ明確に定まっていない。最近の傾向としては、皮膚の切除はそこまでせず、むしろ深部壊死組織を徹底的に切除している。
コンパ症予防に広範な筋膜切開をおこなうこともある。創が血行のある組織になるまで24~48時間毎にデブリを繰り返す。骨折端の洗浄は徹底的に行う。

・血行再建：まずは動脈から。静脈は後で。一時的動脈シャントは非常に有用。視野の確保のためには骨の安定化は大事だけど、まずは循環の確保から。また、虚血肢の再灌流はコンパ症を招くので、全例、遠位の筋膜切開を行う。

・骨の安定化：創閉鎖延期時には必ず創外固定。全周性の骨欠損なら抗菌薬ビーズ挿入
・創閉鎖：創外固定器で安定しているなら創の被覆は3~5日待てる。
fix and flap法：即時固定と皮弁。これは最初の徹底したデブリが大事。Gustiloの1と2なら可能。
農作業・高エネ外傷・感電などは繰り返しのデブリが必要になりそう。遷延一時被覆とか

軟部組織の修復：軽いのから順に
自然治癒かVAC、局所の形成術(菱形筋弁)、植皮、random patternの局所皮弁(回転皮弁)、局所有軸皮弁(島状皮弁)、回転筋弁、局所島状有形皮弁(筋弁、特に筋膜皮弁)、遠隔有形皮弁、局所で血管吻合を行う遊離皮弁(筋弁)、血管移植で血流を得る遊離皮弁(筋弁)
※VAC(vacuum assisted wound closure)持続陰圧吸引療法：大きな創で腱や骨が露出しているため、植皮の適応でない時によく用いる。肉芽形成後に島状有形皮弁を検討する。

具体的に：筋膜皮弁を使用
上肢→前腕撓側皮弁(近位で)、逆前腕撓側皮弁(手関節より遠位に)
下腿→被覆筋皮弁、足背動脈皮弁
露出骨には筋膜弁を、腱には筋膜皮弁(動きを阻害しないように)を用いる。
※遊離組織移植術は通常GustiloⅢb以上のもののみ
※遊離皮弁が生着しなかった場合：

被覆に使う組織、部位別。ザックリ。色々たくさんあるけど
上腕：小胸筋、前腕：広背筋、手：後骨格筋、遠位橈尺骨からの有形筋膜弁
※手の機能障害ありそうなら遊離皮弁は禁止

骨盤と大腿：微妙、外側広筋有形皮弁？、下腿1/3と膝関節：腓腹筋内側頭の遠位に基部を持つ島状皮弁、下腿1/3：微妙、ヒラメ筋弁が使われつつある？

足：足背：外果上皮弁と遠位に基部を持つ腓腹筋弁、踵：果上皮弁、腓腹筋弁

深部静脈血栓(VTE)：予防。検査は凝固とエコーとヘリカルCT
・圧迫ストッキングは慣例として使用。
・下大静脈フィルタは微妙
・外科術前や外傷手術術前の予防的な低分子ヘパリン(LMWH:low molecular weight hepalin)の投与は全例やるべきだとかの提案はある。実際はどうか分からん。

術後疼痛管理
アセトアミノフェンをベースにする。10-15mg/kg→500-750mg/50kgを4-6時間毎に内服。成人なら500-1000mgを4-6時間毎に内服。1日4000mg未満にする。COX系ではなさげなので消化管潰瘍の副作用はなし。
NSAIDｓやセレコックスなどは抗炎症あるけど、プロスタグランジン系の阻害は骨癒合に対しては有害的に働くことは意識して覚えておくべき。特に偽関節手術後は控えたい！

・オピオイド：強さはコデイン(120)＜オキシコドン(10)<モルヒネ(10)<フェンタニル(0.1)くらいで強さが違う。()内は等力のための分量。
術後の患肢挙上は簡便でおすすめ。

他には神経ブロックも。大事な技術なので勉強。
複合性局所疼痛症候群：これも勉強