診療：腰背部
診療：腰背部
腰痛；大事なのは3種類のトリアージ
発症年齢が20才以下か55歳以上。体重減少。時間や活動性に関係ない腰痛。
広範囲に及ぶ神経症状。胸部痛。脊椎変形。
癌・ステロイド・HIV感染の既往。発熱。栄養不良。
⇒Red flag 画像、血液検査で精査<腫瘍、感染、骨折>
神経症状を伴うか
神経症状：急速進行性、明らかな筋力低下を合併、膀胱直腸障害
神経根症状：片側の下肢痛が腰痛よりも強い、足部や足趾に放散する疼痛、同じ部位のしびれと感覚低下、下肢伸展挙上テスト陽性
⇒画像診断、危険信号・心因性要素の再評価
それ以外
非特異的腰痛として4~6週の保存的治療
⇒効果不良な場合に初めて画像検査
基本：
問診：AMPLEの他。大事なのが発症年齢と発症の契機＜最後に記載＞
視診：歩行の状態、苦痛の有無。脊椎の変形(斜頚、側彎など)、皮膚病変(カフェオレ斑、帯状疱疹)、筋委縮。脊柱の前後屈、側屈、回旋運動。運動制限あったらそれが疼痛性(ヘルニアなど)か不撓性(強直性脊椎炎など)か。
触診：配列と圧痛/叩打痛と脈拍
棘突起の配列を確認して脊椎の変形(側彎・階段状変形)を調べる。
棘突起、傍脊柱筋、肋骨脊柱角、坐骨神経の圧痛/叩打痛を調べる。
間欠跛行あったら、足背動脈、後脛骨動脈、膝窩動脈を触診。
検査：徒手検査と画像検査
・徒手検査
Jacksonテスト：頸椎軽度伸展で軸方向に圧迫→神経根圧迫で患側上肢に放散痛。
Spurlingテスト：頸椎軽度伸展で患側に屈曲→神経根圧迫で患側上肢に放散痛。
SLRテスト：仰臥位で下肢伸展挙上。坐骨神経に沿った下肢痛誘発。L4～S1で。
FNSテスト：大腿神経伸展テスト。腹臥位で膝曲げて、股関節伸展。L2~L4で。
Kempテスト：立位。体幹を患側に側屈の状態で後屈。下肢痛誘発。椎間孔狭窄
・画像検査
だいたいＸ線は撮影(正側2方向)、脊髄病変疑う(ヘルニア、脊柱管狭窄症など)ならMRI、ミエログラフィ(脊髄造影)。腫瘍ならシンチ、化膿性脊椎炎ならＸ線、MRIなど。側弯症なら全脊椎正面像。すべり症なら前後屈でのＸ線側面像。靭帯骨化症ならＣＴ。
☆骨折(早期)疑いなら、必ず脂肪抑制(STIR)を撮影する。
発症
・生後1週頃から頸部の腫瘤(胸鎖乳突筋内、拘縮)と斜頸位→先天性筋性斜頸(首は患側、顔は健側に傾く)
・小児～思春期の男児のスポーツ→腰椎分離症(第5腰椎に多い。Ｘ線斜位像。急性期ならコルセットで治療可能)
・思春期の女子→脊柱側彎(前屈時の背部肋骨隆起)。特発性が多い。
・20~40代→腰椎椎間板ヘルニア。腰痛・下肢痛(坐骨神経痛)。SLR/FNSTテスト。咳やくしゃみで響くような症状のDejerine sign。検査はMRIが最も有効。次いでCT。
治療は基本保存治療＜NSAIDs、トラムセット、リリカなど＞。膀胱直腸障害→手術。
「症状の進行で筋力低下や尿・便が出づらくなったりするので要チェック。その時手術」
鑑別に仙腸関節障害もある→仙腸関節に一致した圧痛。保存治療。
・30~50代→頸椎椎間板ヘルニア。頸部から背部・上肢に放散痛(神経根症状)。四肢の痙性麻痺(脊髄症状)。神経根障害例にJacksonテスト、Spurlingテスト。
・中高年→腰部脊柱管狭窄症。馬尾性間欠性跛行(前かがみで軽快)。進行例では膀胱直腸障害あり。ASOとの鑑別が重要。
・中高年→頸椎性脊髄症(頚髄症)。徐々に進行する四肢の痙性麻痺。初期は四肢のしびれ感、巧緻運動障害(はし)、痙性歩行(階段歩行困難)
・中高年(女性)→腰椎変性すべり症。腰部脊柱管狭窄症の原因になる。分離すべり症もあるけど、こっちは分離症の症状(神経根症状の下肢痛), Xp側面像でのすべり。
・閉経後女性→骨粗鬆性椎体骨折。胸腰椎移行部に多い。どこでも骨折起こしうる。
原因別
・外傷(？)→靭帯硬化症。後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症。脊髄圧迫で痙性麻痺症状。
・糖尿病、腫瘍に合併(日和見感染)→化膿性脊椎炎。激しい腰背部痛と発熱。転移性脊椎腫瘍と脊椎カリエスとの鑑別が重要。
・悪性腫瘍+夜間痛→転移性脊椎腫瘍。進行性の腰背部痛。夜間・安静時痛。かなりの苦痛。腫瘍の進展で脊髄症状や神経根性疼痛が生じる。
☆腰痛
まずはRed flagを確認。
発症年齢が20才以下か55歳以上。体重減少。時間や活動性に関係ない腰痛。
広範囲に及ぶ神経症状。胸部痛。脊椎変形。
癌・ステロイド・HIV感染の既往。発熱。栄養不良。
※大事なのは腫瘍、感染(炎症)、外傷(骨折)、神経症状などの大事なものを鑑別・除外すること。
腫瘍・感染：破壊性脊椎病変→脊椎正中の棘突起の叩打痛。体動で軽快しない(楽な姿勢がない腰痛もヤバい)→高齢者でそんな症状がある時は骨盤正面像(腫瘍の転移が多い)Xpも撮影する。
・腸腰筋膿瘍：股関節屈曲位。発熱、CRP上昇。強度の痛み。
神経症状：ヘルニアなどでも神経症状(特に膀胱直腸障害がある場合など)は緊急手術が必要になる場合がある。SLRやFNSTなどのテストも大事。
他のやつ：大動脈解離→背中の移動痛、腹部症状、冷や汗かく強い痛み→造影ＣＴへ。
多発性骨髄腫→腰部以外に胸部、四肢にも痛みがある場合、他には貧血、高Ca血症、腎障害がある場合に考える。
非特異的腰痛なら基本保存的治療。
疼痛にはアセトアミノフェン(高齢者は腎機能が悪くなりがちなので)
治療のゴールドスタンダードはない。自然軽快もある。大事なのは危険な徴候を見逃さないこと。(腫瘍・血液・内科疾患なら)専門医へのコンサルトができること、
※しびれなど神経症状があって、腰部脊柱管狭窄症などの診断がついてたら
治療
リマプロスト(5)3T3x：PGE1製剤、血流改善
メチコバール(500)3T3x：vitB12
腰部脊柱管狭窄症診断サポートツール 評価項目 判定（スコア）
病歴
年齢 60歳未満（0） 60～70歳（1） 71歳以上（2）
糖尿病の既往 あり（0） なし（1）
問診
間欠跛行 あり（3） なし（0）
立位で下肢症状が悪化 あり（2） なし（0）
前屈で下肢症状が軽快 あり（3） なし（0）
身体所見
前屈による症状出現 あり（－1） なし（0）
後屈による症状出現 あり（1） なし（0）
ABI 0.9 以上（3） 未満（0）
ATR低下・消失 あり（1） 正常（0）
SLRテスト 陽性（－2） 陰性（0）
合計点数が7点以上の場合は，腰部脊柱管狭窄症である可能性が高い．
機転：
視診：
問診：
触診：
検査：
鑑別：
合併症(説明)：
治療：
機転：
視診：
問診：
触診：
検査：
鑑別：
合併症(説明)：
治療：
機転：
視診：
問診：
触診：
検査：
鑑別：
合併症(説明)：
治療：
