■
意識障害：他のと違うのは病歴が本人から聴取できない点。
まずバイタル。ABCD確認して患者の状態を評価。緊急で補正すべきものあるか確認。
次に鑑別。3x5は覚えやすいかも
①DOT→Dextrose(低血糖)、Oxygen(低酸素)、Thiamine(vitB1欠乏、Wernicke脳症→アリナミンF1A緩徐静注)。これらは治療反応性が早く、すぐ回復する。
②バイタル異常：低血圧(心原性ショック)、高血圧(頭蓋内病変、薬物、褐色細胞腫)、低体温(偶発性敗血症、甲状腺機能低下症、副腎不全など)
③血液検査：電解質異常(低・高Na、高Ca血症)、尿毒症(腎不全、消化管出血→BUN高値)、肝性昏睡(肝硬変が基礎疾患で感染など契機で発症。高アンモニア血症。羽ばたき振戦)
④頭蓋内疾患；頭蓋内病変(脳血管、外傷、腫瘍)、脳炎・髄膜炎、てんかん
⑤最後に薬剤、精神疾患、稀な疾患(内分泌疾患、ポルフィリン症、血栓性血小板減少性紫斑病など)
診察の順番は
バイタルと血糖測定、眼球診察で①②を調べる。血液検査(NH3, 電解質Mg含む、血ガス、凝固)出して③、画像検査(CT?, MRI?)、髄液検査、脳波の3検査で④を調べる。⑤疑う。
実際には簡単に脳波とれないから、てんかんなどは病歴・所見から類推。
片麻痺や瞳孔異常は頭蓋内病変以外でも起こしうる。
※AIUEOTIPS：上記で全部カバーできる？
・Alcohol/Aortic：アルコール性(状況でOK)、(アルコール多飲からの)Wernicke脳症、大動脈解離(意識障害+ショック→解離からの心タンポ疑いで心エコー確認)
・Insulin：低血糖、高血糖→最初の血糖測定で確認
・Uremia(尿毒症)：血液検査→腎機能低下＜原因：尿素上昇(高蛋白、腸管出血)、尿素排泄低下(心不全などの低血圧などで腎不全)＞
・Encephalopathy(脳症)/Electrolytes(電解質)/Endocrine(内分泌)
肝性脳症：高NH3血症(けいれんでもなりうる)、高血圧性脳症
電解質：低Na, 高Na, 高Ca血症
内分泌：代謝性アシドーシス(血ガス、静脈で可？)てんかんでの一過性乳酸アシとか
・Oxygen/Overdose：低酸素、CO中毒(A血ガス)、薬物中毒(部屋の状況)
・Trauma/Temperature/Tumor：頭部外傷(頭部診察と画像CT)、低体温は甲状腺機能低下や敗血症、薬剤性に付随したものもあるので注意。腫瘍の既往画像、MRI？
・Infection：敗血症(バイタル、血液)、脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、レジオネラ肺炎、IE
→発熱ある場合には血培含めての精査必要か
・Psychiatric/Porphyria：転換性精神病、急性精神病、ステロイド精神病→hand drop test、ポルフィリア：ポルフィリンはヘムの前駆物質でそれ自体組織障害あり。ヘム合成できなくて、ポルフィリン蓄積して組織障害→稀
・Shock/Stroke/Seizure/Senile：ショック(バイタル)、脳血管障害(画像)、けいれん(脳波)、せん妄(…)
発熱を伴う場合は、感染以外に内分泌(甲状腺機能亢進、副腎不全)、外因性(薬物中毒、熱中症)、血栓性血小板減少性紫斑病も鑑別に入る。
意識障害は高血圧(170mmHg以上)だと頭蓋内病変90％以上、低血圧(90mmHg未満)だと頭蓋内病変10％未満らしい。本当かは分からん。
具体的な順番
ABCの確認・安定化→A×なら挿管考慮。C×のショック状態ならまずショック対応。
救急隊から病歴確認。
JCS, GSCで意識状態の確認。GCS≦8点で挿管考慮。再現性は微妙。JCSⅠ-1に注意。
採血(NH3, 甲状腺、vitB、凝固、血糖、血ガス、感染ありそうなら培養も)
外観：硬直、不随意運動、頭部外傷、注射痕、湿り、紫斑、出血斑。口腔内。臭い
眼球運動：位置、反射、動き。
頸部：甲状腺。髄膜炎。改めて四肢：筋強剛、片麻痺、筋トーヌス。腱反射
頭部CTとか。腰椎穿刺は…、感染、項部硬直、意識障害あるならやるべきか…
外観：疼痛刺激で除脳硬直・除皮質梗塞誘発されるか確認。それぞれ特徴
・除脳硬直：四肢は伸展し、内股。中脳・橋の障害でより重症。GCS4点、JCS200。出血・腫瘍で脳幹部圧迫→重症、ほぼ植物。赤核・被蓋部両方障害→上下肢両方伸展
・除皮質硬直：下肢伸展、内股。上肢屈曲。赤核のみ障害→下肢のみ伸展。ぎりセーフ？
→頭部CTや降圧療法(高血圧なら)→即脳外コンサル
・ミオクローヌス→てんかん発作、肝・腎障害、高炭酸ガス血症
・皮膚がじっとり→低血糖、甲状腺中毒症、薬物中毒(→尿中薬物濃度測定)
・紫斑：髄膜炎菌、溶連菌、ブドウ球菌、DIC、血管炎、血栓性血小板減少性紫斑病
・眼瞼結膜や四肢の出血斑→感染性心内膜炎。
・口腔内、舌片側の咬んだ痕→てんかん
※臭い
・フルーツ→ケトアシドーシス、かび→肝性脳症、ニンニク臭→ヒ素、有機リン中毒
※呼吸
・Cheyne Stokes呼吸：リズム一定、呼吸の振幅が変動。大脳皮質障害、心不全など
・Biot呼吸：失調性呼吸。リズム、振幅が不規則。延髄中部に障害。呼吸停止リスク高い
眼球診察
瞳孔：縮瞳→有機リン中毒(コリン作動)、麻薬、橋出血。散瞳→抗コリン他被特異的
対光反射消失：脳幹障害、抗コリン薬
共同変視：病側→被核、健側→視床、小脳。橋→正中
昏睡でないのに眼球運動ができない→Wernicke脳症
Wernicke脳症：診断基準→眼球運動障害(眼振、両側外直筋麻痺→寄り眼、注視麻痺)、小脳失調、意識障害、栄養障害。4つのうち2項目以上で診断可。
MRI：萎縮部位。多い→皮質、前頭葉、小脳。特徴的→乳頭体。視床周囲T2WI高信号
治療：vitB1 iv 100mg/日を～2週投与。血清Mgも解糖系の共因子→測定する。
肝性脳症
治療：安静、絶食・輸液→モニラック(ラクツロース、合成二糖類、排便促進)12g/回、アルギメート200ml iv, アミノレバン 500ml 点滴。
急性副腎不全：低血圧、低血糖、低Na血症あったら鑑別に入れる。
原因：ステロイド自己中断、重症感染、下垂体卒中。
治療：水溶性ハイドロコートン50mg(1ml)+NS100ml→コンサルが無難か
薬物中毒<トライエージDOA→尿中薬物検出。偽陰性、偽陽性多いので注意＞
中毒への対応
CO→高濃度酸素(FiO2 1.0)、有機リン→硫酸アトロピン2-4mgを10分毎+PAM1-2g iv
ベンゾジアゼピン系：アネキセート0.2mg iv(三環系抗うつ薬、てんかん既往には禁忌)
アスピリン・TCA(三環系抗うつ薬):メイロン1-2mEq/kg(1パック。心電図正常化)
アセトアミノフェン：アセチルシステイン70mg/kg→4g 4時間毎3日間※初回倍量
※三環系抗うつ薬→心電図：洞性頻脈、QRS拡大、QT延長、aVRでR波増高。
