診療：上肢
診療：上肢
・肩関節：神経の所見も大事。健側と比較すること
問診：年齢・発症様式はやっぱり大事。
視診：腫脹・発赤の炎症所見。筋委縮(僧帽筋、三角筋、棘下筋)
触診：
圧痛部位(順番はルーチンで覚える)。
胸鎖関節→鎖骨→肩鎖関節→肩峰→上腕骨大結節→結節間溝→上腕骨小結節→烏口突起(鎖骨の2.5cm下方、深部)
次に斜角筋→鎖骨上窩→僧帽筋→肩甲挙筋→棘下筋→三角筋→上腕二頭筋の順で圧痛確認
同時に筋委縮・局所熱感も確認。
肘関節を自動屈曲させて上腕二頭筋筋腹の遠位への移動確認であったら、長頭筋腱断裂。
検査：腱板評価のための徒手検査(多すぎ、症状に合わせて検査を選択する)、画像検査
・可動域：肩関節の屈曲(180)・伸展(50)・外転(180)・内転(0)・外旋(60)・内旋(80)の自動・他動的評価、疼痛の有無も確認。
※内外旋は肘90度屈曲でパタパタする感じ
・Drop arm sign：他動的に90度外転位にしてその位置での上肢保持。
・インピンジメントテスト＜上腕骨大結節が，肩峰および烏口肩峰靱帯と衝突＞
Neerテスト：肩甲骨を押さえて、前腕回内位で他動的に腕を最大挙上で疼痛誘発で+
Howkinsテスト：肩肘ともに90度屈曲で肩を内旋させて疼痛誘発で+
・棘上筋テスト：肩90度外転、水平屈曲30度で肩関節内旋に抵抗かけて疼痛誘発で+
・棘下筋テスト：上腕下垂位で肘関節を90度屈曲し、肩外旋させて筋力低下あれば+
・肩甲下筋テストの
Bellyテスト：肘90度屈曲で腹押さえる。正常なら手関節中間位で○、肩内旋制限で手屈曲
Lift offテスト：手を背中につけ肘を90度屈曲、背中から離せなければ陽性
・上腕二頭筋長頭筋腱疼痛誘発テスト
Speedテスト：肩90度、肘伸展位で手を下に押す。疼痛誘発で陽性
Yergasonテスト：肩肘90度、回内回外中間位。回内方向に力を加えて抵抗。疼痛で陽性
・肩鎖関節疼痛誘発テスト
Cross body adductionテスト：肘伸展、肩関節水平屈曲位で疼痛誘発で陽性
肩関節脱臼での不安定性評価
・前方・後方引き出しテスト：肩関節30～90度、かつ外旋0～90度で前方と後方の動揺性。
動きなし:0、関節窩を超えない:1、関節窩に乗り上げる:2、脱臼する:3
・下方動揺性テスト：上腕を下方牽引し、肩峰骨頭間距離を計測。
0cm:0, 0-1cm:1+, 1-2cm:2+, 2cm以上:3+
・前方脱臼不安感テスト：肩90度外転、外旋90度で水平伸展で不安定感あるか。
・後方脱臼不安感テスト：肩90度屈曲位で水平屈曲強制した時に不安定感あるか。
・SLAP損傷疼痛誘発テスト：肩90度屈曲、内転10度で前腕を回内・回外させた状態で下に押さえる。回内でより疼痛が強い場合に陽性。
腕神経叢評価(胸郭出口部)
・Tinel徴候：圧迫は斜角筋三角上方部から鎖骨上窩斜角筋付着部における腕神経叢の圧迫による圧痛と放散痛を調べる(Morleyテスト)。
局所圧痛１+、上腕まで放散痛2+、主旨まで放散痛3+
肘部管・手根管でも確認する。
・90度外転外旋位症状誘発テスト：肩90度外転外旋、肘90度屈曲。ボール投げる感じ？症状の再現や増悪があれば陽性。
・3分間挙上負荷試験：座位で肩90度外転外旋、肘90度屈曲。手指を3分間屈曲運動。
・上肢下方症状誘発テスト：上肢を下方牽引して腕神経叢に牽引負荷。症状再現・増悪。
・上肢保持症状改善テスト：肩甲帯を挙上保持(首すくめ？)して、腕神経叢の緊張を緩めて症状の消失、改善が認められるか。認めたら陽性。
・脈管圧迫テスト：腕神経叢圧迫型の胸郭出口症候群(TOS)で有用。
Adsonテスト：座位で橈骨動脈を触知しながら、頸椎を患側に回旋させて深呼吸(上下から圧迫させて)拍動の消失・減少を確認。
Wrightテスト：座位で(橈骨動脈触知しながら)肩外転90度、外旋90度、肘屈曲90度(降参のポーズ)で拍動の減弱・消失で陽性
Edenテスト：座位で(橈骨動脈触知しながら)胸張って、両上肢を後下方に引いた時の拍動の減弱・消失で陽性
・神経学的評価：頸椎の運動痛と放散痛を確認。
上下肢の感覚・筋力・深部腱反射を確認。
※感覚神経障害あったら、腋窩神経感覚領域、筋皮神経感覚領域にも留意する。
☆画像検査
Ｘ線：肩関節の前後像(下垂位と外転位の２つ)、軸写(上下像)、肩甲骨軸写像(Y view)の4方向。→骨折、石灰性腱炎、変形性、腱板断裂(陳旧性)などの評価に。
MRI：肩関節冠状断・矢状断・水平断のT1, T2, 脂肪抑制。
腱板、関節包、関節唇などの軟部組織の損傷形態診断に必須。
CT：骨折、脱臼、変形性関節症に。
超音波：腱板損傷の診断に有用。動的な評価が可能、すぐできる。便利。
合併症(説明)：
治療：
腱関節周囲炎と肩峰下インピンジメント症候群。多い。除外診断が大切。
・腱関節周囲炎：50~60代。よくわからんけど、疼痛と運動制限。
・肩峰下インピンジメント症候群：肩の使い過ぎ。腱板に炎症と浮腫。挙上時に疼痛誘発。徒手検査とエコー、MRIを撮影する閾値をどうするか。
・肩腱板損傷：疼痛と挙上困難。高齢は加齢による変性。若年は投球。
・石灰性肩炎：40~60代。急性発症で激痛。Ｘ線が○。
・肩関節前方脱臼(外傷性・反復性)：肩の外転・外旋・伸展で。
・上方関節唇損傷：若年。ピッチャー。
・変形性肩関節症：高齢。Ｘ線。
・関節リウマチ肩：中高年。リウマチの好発部位。
・化膿性肩関節炎：局所熱感、腫脹などの炎症所見。関節内注射の既往を確認。
・上腕骨近位部骨折：高齢者の転倒。骨粗鬆症でも。
・肘関節：骨(変性、骨折、リウマチ)、軟部組織(靭帯損傷)、神経(絞扼性)、小児の肘内障
機転：
問診：年齢と発症様式
視診：左右の比較、伸展させて変形や炎症所見の確認、筋委縮ないかも。内外反肘の確認
触診：圧痛部位の確認。超大事。ここで当たりをつける。
橈側：外側上顆(テニス肘)、上腕骨小頭(離断性骨軟骨炎)
尺側：内側上顆(野球肘)、内側側副靭帯
肘頭周辺(変形性関節症)
・徒手検査：疼痛誘発試験。
外側上顆(テニス肘)：Thomsenテスト(手関節背屈で掌屈方向に抵抗)、チェアーテスト(前腕回内・肘伸展で椅子持ち上げ)、中指伸展テスト(中指まで伸ばす→中指屈曲に抵抗)
靭帯：内反・外反ストレステスト(内側・外側側副靭帯損傷、骨折・脱臼・偽関節・RA)
尺側(神経)：Tinel様徴候(肘の神経絞扼部を叩打で末梢にピリっ)
可動域ROM:屈曲(145度)、伸展(0度)、回内(90度)、回外(90度)
※回内・回外は患者に鉛筆など握ってもらって、垂線との角度を測る。
・画像検査：Xpの健・患、正面(伸展)・側面(屈曲)の計4つ。
内反・外反肘ありそうなら、carrying angle(上腕骨長軸と尺骨長軸の角度)
追加Xp
・肘部管症候群疑いなら、尺骨神経溝撮影(内側上顆周辺部の骨軟部の骨性変化の確認)
・離断性骨軟骨炎(上腕骨小頭)疑いなら45度屈曲位正面像(上腕骨中心、tangential view)
・外傷なら場合によっては前腕のXpも検討。
CT：変形性関節症や関節リウマチなど
MRI：骨軟部腫瘍や離断性骨軟骨炎の評価など、神経・滑膜の評価も。
超音波：肘部管の神経の評価。パワードプラでリウマチ(滑膜)の評価も。
鑑別：
合併症(説明)：
治療：
